Je to vďačná a zaujímavá téma aj do médií. Mnoho sa o nej hovorí pred veľkými zmenami v zdravotníctve, hlavne ako nebudú poradovníky a všetci budú zoperovaní do 3 mesiacov. To je samozrejme nereálne.
V súčasnosti zo strany poisťovní existujú 3 prístupy (rovnako ako počet poisťovní):
1. U každého pacienta, ktorý vyžaduje implantát kĺbu, sa vystaví žiadosť do poisťovne. Poisťovňa ju posúdi a v drvivej väčšine prípadov schváli. Pacient môže byť operovaný a nemocnica dostane za implantát aj úhradu od poisťovne.
2. Nemocnica elektronicky zašle požiadavku do poisťovne, že chce pacienta operovať. Na druhý deň je požiadavka schválená (až na raritné výnimky) a pacient môže byť operovaný. Poisťovňa potom nemocnici uhradí náklady na nadobudnutie implantátu podľa faktúry.
3. Nemocnica nemusí poisťovňu žiadať o nič. Pacienta objedná, vykoná implantáciu. Poisťovňa však pri úhrade používa spriemerované ceny a preto pri drahších implantátoch nemocnica vytvára stratu.
Pre nemocnice je v súčasnosti najvýhodnejší prístup č. 2 – schválenie zo strany poisťovne je rýchle, poisťovňa hradí implantát podľa nadobúdacej ceny, počet pacientov nie je limitovaný.
V súčasnosti všetky poisťovne majú záujem na tom, aby ich poistenci – pacienti boli operovaní čo najskôr a sú na to ochotné vyčleniť aj dostatok prostriedkov. Poradovníky preto vznikajú na základe pretlaku pacientov v nemocniciach (nemocnice nestíhajú operovať).
Výhodou je aj zmena zákonných predpisov od 1.7.2012. Ministerstvo zdravotníctva vydalo „cenník“ implantátov s cieľom nastaviť rovnaké podmienky pre nemocnice, dodávateľov implantátov a aj poisťovne. Avšak ako vždy aj tu sa hľadajú cestičky ako zákony obísť – viď prístup č. 3.
A rada na záver? Ak sa budete rozhodovať o zmene poisťovne a viete, že Vás „neminie“ výmena kĺbu, informujte sa vo svojej poisťovni o tom, ako Vám tento implantát zabezpečia. To však platí aj v iných zdravotných situáciach.
MUDr. Daniel Vidovič, MPH, lekár – ortopéd